個　　　 人　様　　　　　　  　   口

　　　　　　　
事　業　者　様　　　　　　　　　口

入　　会　　金 　　　　　　　　　円　

年   　会　　費　　　　　　　　    円

チャリティーＢＯＸ代　小　980円　中　2.980円　大 3.500円（実費税込）
（手渡し以外の場合、送料630円がかかります。）

そ　の　他　募　金・寄　付　　　　　　　　　　　　　　　　 円


合　　　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円　　　　　　

【氏　　　　　 名】

【犬　　名　　前】


【住　　　    　所】


【電          　　話】

【Ｆ　 　 Ａ　  　Ｘ】

【E-mailアドレス】


大変お手数ですが、プリントアウト・ご記入の上、下記までＦＡＸいただけますようよろしくお願いいたします。（個人情報に関しましては、当会のお知らせ以外には使用することはありません。）
　　　

【本　部】